FICHE CONSTAT :

N° Téléphone Client

Date (Date souhaitée pour le constat)

Heure du constat

NOM DE L'HUISSIER DE JUSTICE (ou du clerc habilité aux constats) :

ETAT CIVIL DU CLIENT :

PERSONNE PHYSIQUE :

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

Lieu de naissance :

Profession :

Nationalité :

Adresse (À laquelle on envoie le constat) :

PERSONNE MORALE :

Forme :

N° RCS :

Nom Commercial :

Siège :

Nom du dirigeant :

Lieu du constat (Adresse) :

Personne présente sur les lieux :

Objet du constat :

Cliches photographiques :

Durée des constatations :

Demande d'autorisation